Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "назначение и
осуществление ежемесячной выплаты беременным
женщинам, страдающим анемией, кормящим матерям
детей первого года жизни, детям первого года жизни,
находящимся на искусственном вскармливании"

                             Директору Тамбовского областного

                             государственного бюджетного учреждения

                             социального обслуживания населения

                             ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

                             ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             зарегистрированной(го) по адресу:

                             ________________________________________

                             фактически проживающей(го) по адресу:

                             ________________________________________

                             СНИЛС___________________________________

                             контактный телефон______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-З  "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  детей,  беременных  женщин"

прошу    назначить   ежемесячную  денежную  выплату  беременной  женщине,

страдающей  анемией,  на  ребенка  (детей)  первого  года  жизни  (нужное

подчеркнуть):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

отделения)

     Для  назначения  ежемесячной  денежной выплаты представляю следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства об изменениях (превышение дохода семьи прожиточного

минимума,  утвержденного  в  целом  по Тамбовской области, перемена места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения об установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на

выплату ежемесячной денежной выплаты.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)