Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и выплата
единовременного пособия при рождении ребенка
одному из родителей, либо лицу его заменяющему,
не работающему (не служащему), в том числе
обучающемуся по очной форме обучения в
образовательных учреждениях"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             ___________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             имеющая(щий) статус по отношению к ребенку

                             ___________________________________________

                             Зарегистрированной(го) по адресу:

                             ___________________________________________

                             Фактически проживающая(ий) по адресу:

                             ___________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность__________

                             серия_____________номер____________________

                             кем выдан__________________________________

                             дата выдачи________________________________

                             СНИЛС______________________________________

                             Контактный телефон_________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Федеральным Законом области от 19.05.1995 N 81-ФЗ

"О  государственных  пособиях  гражданам,  имеющим детей" прошу назначить

единовременное при рождении ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование

кредитного учреждения, его БИК, ИНН, КПП)

     Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка

представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

Наименование документов	количество экземпляров

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)