Приложение N 15

Приложение N 15
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и осуществление
выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
в двойном размере до достижения ребенком возраста
трех лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             ____________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             имеющей (го) статус по отношению к ребенку

                             ____________________________________________

                             Зарегистрированной(го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             Фактически проживающей (го) по адресу:

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             серия_____________номер_____________________

                             кем выдан __________________________________

                             дата выдачи_________________________________

                             СНИЛС_______________________________________

                             Контактный телефон__________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от  15.05.1991

N 1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие  катастрофы  на Чернобыльской АЭС" прошу назначить ежемесячное

пособие  по  уходу  за  ребенком в двойном размере до достижения ребенком

возраста трех лет:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком в двойном

размере

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование

кредитного учреждения, его БИК, ИНН, КПП)

     Для  назначения  ежемесячного пособия по уходу за ребенком в двойном

размере представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  управление

социального  развития  области  об изменениях (перемена места жительства,

помещение    ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие

решения  об  установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату

ежемесячного пособия по уходу за ребенком в двойном размере.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)