Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу управления
социального развития области

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "назначение и выплата
ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицам,
фактически осуществляющим уход за ребенком и не
подлежащим обязательному социальному страхованию"

                             Начальнику управления социального

                             развития области

                             Е.И. Гордеевой

                             _________________________________________

                             (ф.и.о. заявителя полностью)

                             имеющая(ий) статус по отношению к ребенку

                             _________________________________________

                             Зарегистрированной(го) по адресу:

                             _________________________________________

                             Фактически проживающей(го) по адресу:

                             __________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность_________

                             серия________________номер________________

                             кем выдан_________________________________

                             дата выдачи_______________________________

                             СНИЛС_____________________________________

                             Контактный телефон________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  Законом  от  19.05.1995  N 81-ФЗ "О

государственных   пособиях  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

ежемесячное пособие по уходу за ребенком (детьми):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения, номер лицевого счета и наименование

кредитного учреждения его, БИК, ИНН, КПП)

     Для    назначения    ежемесячного   пособия  по  уходу  за  ребенком

представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  управление

социального  развития  области  об изменениях (перемена места жительства,

помещение    ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие

решения  об  установлении (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

"___"__________20__года                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)