Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

                                    Директору областного государственного

                                    учреждения социального обслуживания

                                    населения

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                           Заявление

                    о назначении компенсации

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение компенсации)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата рождения ___________________________________________________________

                        (число, месяц, год рождения заявителя)

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

Номер телефона __________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на компенсацию ______________________________

_________________________________________________________________________

               (указать - инвалид, участник, член семьи)

_________________________________________________________________________

               (указать - ЧАЭС, Маяк, Семипалатинск, ПОР)

Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате)

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда;

\-/

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию  на  приобретение

\-/ продовольственных товаров;

/-\ назначить ежегодную компенсацию за вред здоровью;

\-/

/-\ назначить единовременную компенсацию за вред здоровью;

\-/

/-\ назначить ежегодную компенсацию на оздоровление;

\-/

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию на питание детей в

\-/ детских дошкольных учреждениях (специализированных детских

    учреждениях лечебного и санаторного типа);

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию на питание детей,

\-/ обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях

    начального профессионального и среднего профессионального

    образования;

/-\ назначить ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни для

\-/ детей до 3 лет;

/-\ назначить денежную компенсацию постоянно проживающим (работающим)

\-/ на территории зоны радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы

    на Чернобыльской АЭС;

/-\ назначить дополнительное вознаграждение за выслугу лет работникам,

\-/ занятым на работах на территории, подвергшейся радиоактивному

    загрязнению;

/-\ оплатить дополнительное пособие постоянно проживающим на территории

\-/ зоны радиоактивного загрязнения и зарегистрированным в установленном

    порядке в качестве безработных;

/-\ оплатить сохраненный средний заработок на период обучения новым

\-/ профессиям;

/-\ оплатить сохраненный средний заработок на период трудоустройства;

\-/

/-\ назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место

\-/ жительства и компенсацию стоимости проезда, а также расходов по

    перевозке имущества;

/-\ оплатить дополнительный отпуск;

\-/

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

\-/ (без установления инвалидности);

/-\ назначить пособия на погребение;

\-/

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию как проживавшим в

\-/ 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному

    загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и

    получивших накопленную эффективную дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);

/-\ назначить ежемесячную денежную компенсацию как проживавшим в

\-/ 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному

    загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и

    получивших накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр);

/-\ назначить единовременную компенсацию за потерю кормильца семьям,

\-/ родителям

/-\ назначить ежемесячную компенсацию семьям за потерю кормильца-

\-/ участника ликвидации последствий радиационной катастрофы;

/-\ назначить ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца-

\-/ участника ликвидации последствий радиационной катастрофы.

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребёнка (детей)	Число, месяц, год рождения ребёнка (детей)

Компенсацию прошу перечислять в _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N _______________________________________________________________________

    (номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)

на счёт N _______________________________________________________________

         (номер счёта, открытого в филиале/структурном подразделении

                          кредитной организации)

     В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

данных, а также на их использование при информационном обмене с  другими

организациями, участвующими в предоставлении государственной  услуги,  на

период  предоставления  государственной  услуги

_________________________

 (подпись заявителя)

     Обязуюсь своевременно извещать о наступлении обстоятельств, влекущих

изменение или  прекращение  выплаты  компенсации

_________________________

 (подпись заявителя)

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а) ____________________

                (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

2. __________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________;

6. __________________________________________________________________;

7. __________________________________________________________________.

"___"  _________ _____ г.                     ______________________

         (дата)                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы __________________________________

                          (дата приёма и регистрационный номер заявления)

___________________ _____________________________________________________

    (подпись)                 (фамилия, инициалы должностного лица)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление гр.____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации   _______________________________