Приложение N 3. Форма заявления

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление мер социальной поддержки
реабилитированным лицам"

                                    _________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                    от ______________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _________________________________

                                   (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                     зарегистрированного по  адресу:

                                    _________________________________,

                                    фактически проживающего по адресу:

                                    _________________________________

                            заявление. 

     В соответствии с Законом Тамбовской области от 27.02.2009 N 497-З "О

мерах социальной поддержки тружеников тыла, ветеранов труда и лиц, к ним

приравненных,   жертв   политических      репрессий,   ветеранов   труда

Тамбовской области", прошу перечислять сумму возмещения затрат на:

_________________________________________________________________________

установку телефона; погребение реабилитированного лица; проезд (туда и

    обратно) по территории Российской Федерации один раз в год 

(указать вид услуги)

в ________________________________________________________________на счет

            (наименование кредитной организации)

N ______________________________________________________________________;

на почтовое отделение N _______________________________________ по адресу

_________________________________________________________________________

 ___________                                  _________________________

     Дата                                      Личная подпись заявителя

                        Расписка-уведомление

Заявление, документы гр.________________________

N__________________________________

 Регистрационный   номер заявления

                                     /-------------------------------------\

-                                    |              Принял                 |

|                                    |-------------------------------------|

                                     |     Дата        |Подпись специалиста|

                                     |-----------------+-------------------|

                                     |                 |                   |

                                     \-------------------------------------/

     Согласен на обработку и распространение своих персональных данных при

сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

 ___________                                  _________________________

     Дата                                      Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1. Заявление
2. Копия паспорта
3. Справка о реабилитации
4. Платежные документы
5.
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись специалиста	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.