Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"присвоение званий "Ветеран, труда",
"Ветеран труда Тамбовской области"

                                Начальнику управления труда и социального

                                развития области

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                   (паспорт, номер, серия, кем выдан)

                                зарегистрированного по адресу:

                                _________________________________________

                                фактически проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                             заявление

     В соответствии с Законами области от 23.07.2007 N 247-3 "О порядке и

условиях  присвоения  звания  "Ветеран труда",  от 23.07.2007 N 248-3  "О

ветеранах  труда  Тамбовской  области"  прошу  присвоить  звание  "Ветеран

труда", "Ветеран труда Тамбовской области" (нужное подчеркнуть).

_____________                                        _______________________

    Дата                                            Личная подпись заявителя

                        Расписка-уведомление

     Заявление, документы гр.____________________________________________

N ______________________________

 Регистрационный номер заявления

                                        /--------------------------------\

                                        |              Принял            |

                                        |--------------------------------|

                                        |   Дата     |Подпись специалиста|

|                                       |------------+-------------------|

                                        |            |                   |

                                        \--------------------------------/

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в

целях реализации права на получение государственных и муниципальных услуг.

_____________                                  _______________________

      Дата                                   Личная подпись заявителя

Перечень представленных документов		Возвращено заявителю
1. Паспорт
2. Заявление
3. Копия удостоверения к награде
4. Копия пенсионного удостоверения
5. Копия трудовой книжки
6.
7.
8.
9.

Дополнительно представлены	Подпись инспектора	Дата представления
1.
2.
3.
4.
5.