Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 10 декабря 2015 г. N 9011 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков

юридическим лицам и индивидуальным

предпринимателям для целей, связанных

с осуществлением предпринимательской

деятельности, для целей, не связанных

со строительством, на территории

городского округа - город Тамбов"

(форма заявления)

(с изменениями от 3 октября, 25 декабря 2013 г.,
21 мая 2014 г., 10 декабря 2015 г.)

                                     Главе города Тамбова

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия,  имя, отчество  заявителя,

                                     адрес   места   регистрации,   места

                                     жительства,     N телефона,    адрес

                                     электронной почты)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   Заявление

     Прошу  предоставить  в   собственность,  аренду  земельный  участок,

(нужное  подчеркнуть) расположенный  по  адресу: ________________________

________________________________________________________________________,

площадью ____________, с  кадастровым  номером _________________________,

_________________________________________________________________________

            (указывается цель предоставления земельного участка)

     Перечень  прилагаемых  документов  указан  в  расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

     ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

     Дата подачи: "___" _________ 20___ г.   Подпись:____________________

     Подпись получателя муниципальной услуги ____________________________

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        серия, номер                         когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6

и комитету земельных ресурсов  и  землепользования  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К.Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  распространение  (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных  данных/персональных данных

________________________________________________, законным представителем

                       Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

_________________________________________________________________________

    имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                    хронического заболевания и др.),

в целях  предоставления  муниципальной  услуги "Предоставление  земельных

участков юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям  для  целей,

связанных с осуществлением предпринимательской  деятельности,  для целей,

не связанных со строительством" на  территории  городского округа - город

Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.            _____________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)