Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Принятие решения о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение" на территории городского округа - город Тамбов"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 19 ноября 2015 г. N 8544 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о переводе или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое помещение и нежилого помещения
в жилое помещение" на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 20 февраля, 4 апреля 2012 г.,
30 декабря 2013 г., 11 июня, 19 ноября 2015 г.)

                                  Главе города Тамбова

                                  Заявитель

                                  (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  наименование, организационно-правовая

                                  форма ОГРН/ИНН/КПП)

                                  (почтовый индекс и адрес проживания

                                  (места нахождения),

                                  Тел.

                                  e-mail

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на предоставление муниципальной услуги

               "Принятие решения о переводе или об отказе в

             переводе жилого помещения в нежилое помещение и

                   нежилого помещения в жилое помещение"

             на территории городского округа - город Тамбов"

от ______________________________________________________________________

       (для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество, реквизиты

_________________________________________________________________________

                документа, удостоверяющего личность;

_________________________________________________________________________

      для юридических лиц указать: наименование организации,

_________________________________________________________________________

   реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия и

_________________________________________________________________________

        прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать адрес)

Прошу разрешить перевод помещения в _____________________________________

                                      (жилого, нежилого) (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                            (указать основание возникновения права)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать вид использования помещения)

Для  использования  помещения  в  качестве  жилого  (нежилого)  требуется

(ненужное зачеркнуть) (не требуется) проведение работ ___________________

_________________________________________________________________________

            (по перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в  качестве

места   постоянного   проживания,   право  собственности  на  переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Ответ прошу направить ___________________________________________________

               (указать способ получения ответа: на руки, почтой и т д.)

Дата _______________________      Подпись заявителя _____________________