Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации
Тамбовской области
от 28 июня 2016 г. N 120

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешений на выполнение
работ по геологическому изучению недр

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению

                      недр на землях лесного фонда

Прошу выдать  разрешение на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр на землях лесного фонда

Сведения о лесном участке

Лесничество
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)
Обоснование использования лесов
Срок выполнения работ

Данные документа (основания)   для   пользования   недрами: лицензия   на

пользование недрами*

дата выдачи лицензии на пользование недрами
серия лицензии на пользование недрами
номер лицензии на пользование недрами

государственный контракт на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр для государственных нужд*

дата заключения государственного контракта
номер государственного контракта

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно -