Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление единовременного пособия
беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по
призыву и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего,
проходящего военную
службу по призыву"

                                    Директору центра социальных услуг для

                                    населения ____________________ района

                                    _____________________________________

                                         (ф.и.о. заявителя полностью)

                                    _____________________________________

                                    Зарегистрированной(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О

государственных    пособий  гражданам,  имеющим  детей"  прошу  назначить

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву:

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2

     Прошу  перечислять  ежемесячное  пособие на ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву:

_________________________________________________________________________

 (номер счета и наименование кредитной организации, её БИК, ИНН, КПП или

                     номер почтового отделения)

     Для  назначения  ежемесячного  пособия  на  ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального    обслуживания   населения  об  изменениях  (перемена  места

жительства,  помещение  ребенка  на  полное  государственное обеспечение,

принятие  решения  об  установлении  (прекращении)  опеки,  о прекращении

службы  мужа  ранее срока, указанного в справке из воинской части и др.),

влияющих на выплату пособия.

"____" _________ 20__ года                            ___________________

                                                      (подпись заявителя)