Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача выписки из единого
государственного реестра объектов культурного
наследия (памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, содержащей информацию об
объектах культурного наследия регионального значения или
объектах культурного наследия местного (муниципального)
значения, включенных в единый государственный реестр
объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации"

                                  Начальнику управления по

                                  государственной охране объектов

                                  культурного наследия Тамбовской области

                                  392000 г. Тамбов

                                  ул. Сергея Рахманинова, 2а

                                  от ____________________________________

                                  наименование  юридического   лица  (ФИО

                                  физического   лица,     индивидуального

                                  предпринимателя)

                                  Юридический  адрес  (место  регистрации

                                  физического    лица,    индивидуального

                                  предпринимателя)

                                  Контактная  информация (номер телефона,

                                  электронная почта)

                               Заявление

     Прошу   Вас  выдать  выписку  из  единого  государственного  реестра

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  содержащую  информацию  об  объекте  культурного

наследия _______________________________________________________________.

                      (наименование объекта культурного наследия)

     Адрес объекта культурного наследия _________________________________

_________________________________________________________________________

   (полный адрес объекта, в том числе: город, район, село, улица, дом,

                           литера строения)

     Прошу  принятое  решение  (о  выдаче  Выписки или об отказе в выдаче

Выписки):

     выдать на руки Заявителю;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель: подпись                             Ф.И.О.