Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство,
если при проведении работ по сохранению
объекта культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области 392000 г. Тамбов

                                 ул. Сергея Рахманинова, 2а

                                 от _____________________________________

                                    наименование юридического лица (ФИО

                                   физического лица, индивидуального

                                           предпринимателя)

                                 ИНН (для юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя)

                                 ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                 индивидуального предпринимателя)

                                 Юридический адрес (место регистрации

                                 физического лица, индивидуального

                                 предпринимателя)

                                 Почтовый адрес (индекс)

                                 Контактный телефон

                                 Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу      выдать      разрешение    на    строительство/капитальный

ремонт/реконструкцию ____________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке по адресу __________________________________________

                                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на __________________.

     Приложение: (перечисляются   прилагаемые  к  заявлению  документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу принятое  решение (о выдаче  Разрешения или об отказе в выдачи

Разрешения):

     выдать на руки Заявителю;

     выдать на руки представителю Заявителя;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель: подпись                         Ф.И.О.