Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 5 июня 2014 г. N 4535 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной

услуги "Согласование акта приемочной

комиссии о завершении переустройства

и (или) перепланировки, и (или) иных работ

в жилом помещении при переводе жилого

помещения в нежилое и нежилого

помещения в жилое" на территории

городского округа - город Тамбов"

(с изменениями от 27 февраля 2012 г.,
30 декабря 2013 г., 5 июня 2014 г.)

                                     Председателю комитета

                                     градостроительства администрации

                                     города Тамбова

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (ф.и.о. заявителя, адрес места

                                     ____________________________________

                                     регистрации, места жительства,

                                     ____________________________________

                                     N телефона, адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                      - для физического лица)

                                     ____________________________________

                                     (наименование, юридический адрес,

                                     ____________________________________

                                     КПП, ИНН, N телефона, адрес

                                     ____________________________________

                                     электронной почты - для юридического

                                     ____________________________________

                                     лица)

                                   Заявление

Прошу составить акт приемочной  комиссии  о  завершении  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу: ________

________________________________________________________________________.

Перечень   прилагаемых   документов   указан   в   расписке,   являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: ______________ документов на __________ листах.

Дата подачи: "___" ___________ 20___ г. Подпись: _________________________

Подпись получателя муниципальной услуги __________________________________

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

              Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания

паспорт _______________, выдан __________________________________________

          серия, номер                           когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                  (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  способами, не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных/персональных данных ____________________________________, законным

                                            Ф.И.О.

представителем которого я являюсь на основании _________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

     родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

_________________________________________________________________________

    свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

_________________________________________________________________________

   об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

_________________________________________________________________________

                    хронического заболевания и др.),

в целях предоставления муниципальной услуги "Согласование акта приемочной

комиссии о завершения  переустройства  и (или)  перепланировки"  и  (или)

иных работ в жилом помещении при  переводе  жилого помещения в  нежилое и

нежилого помещения  в  жилое"  на  территории  городского  округа - город

Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ___________________________________________.

                                                (срок)

"___" ____________ 20____ г.           __________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)