Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из Реестра муниципального имущества города Тамбова

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление выписок из Реестра
муниципального имущества города Тамбова"

                            Председателю комитета по управлению

                            муниципальным имуществом города

                            администрации города Тамбова

                            __________________________________

                            (Ф.И.О. председателя)

                            от _______________________________

                            __________________________________

                            __________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина (адрес) или наименование

                            юридического лица (место нахождения, почтовый

                            адрес), телефон, электронный адрес)

                         Заявление

            о предоставлении выписки из Реестра

          муниципального имущества города Тамбова

Прошу предоставить выписку из  Реестра  муниципального  имущества  города

Тамбов на ______________________________________________________________,

                                  (наименование объекта)

местоположение (адрес) объекта: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:  (по  желанию  получателя  муниципальной  услуги

указывается  имеющаяся  у  него  информация   об   объекте,   позволяющая

конкретизировать запрос) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выписку прошу ___________________________________________________________

               (указать способ получения результата: направить по почте/

                          посредством электронной связи/ выдать на руки)

"___" ________ 20 __г.                           ________________________

                                                   (подпись получателя

                                                   муниципальной услуги)

                          Согласие

              на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                   (адрес проживания)

паспорт _________, выдан ________________________________________________

      (серия, номер)                       (когда, кем выдан)

даю согласие администрации города Тамбова  (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,

д. 6) и   комитету   по   управлению   муниципальным   имуществом  города

администрации  города  Тамбова (г. Тамбов, ул. Карла Маркса/Коммунальная,

д. 146/11) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" на обработку (сбор,   систематизацию,    накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение) способами, не противоречащими  закону,   моих   персональных

данных/персональных данных _____________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

законным представителем которого я являюсь на основании _________________

________________________________________________________________________,

        (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

хронического заболевания и др.),

в целях предоставления    муниципальной услуги "Предоставление выписок из

Реестра муниципального имущества города Тамбова".

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20__ г.             _____________________________________

                                             (Ф.И.О. и подпись лица

                                            (законного представителя)