Приложение N 3. Справка на право получения государственной помощи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача справок о величине
среднедушевого дохода семьи
(одиноко проживающего гражданина)"

        Угловой штамп

   учреждения социального

   обслуживания населения

                             Справка

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина)

проживающему (щей) по адресу: ___________________________________________

паспорт серии __________ N ________ выдан ______________________________,

в том,   что он (она) имеет право на получение государственной социальной

помощи.  Согласно  представленным  документам  (сведениям)  среднедушевой

доход его (ее)  семьи (одиноко проживающего гражданина) за период с "___"

__________________ 20__ г. по "___" __________________ 20__ г. составляет

________________________ рублей, что ниже величины прожиточного минимума,

установленного __________________________________________________________

                (в целом по области, для трудоспособного населения,

_________________________________________________________________________

              пенсионеров в расчете на душу населения)

по Тамбовской области за ___ квартал 20__ г.

     Директор учреждения ___________________   __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

МП

"__" ____________________ 20__ г