Приложение N 4. Справка в том, что среднедушевой доход семьи (одиноко проживающего гражданина) выше величины прожиточного минимума

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача справок о величине
среднедушевого дохода семьи
(одиноко проживающего гражданина)"

        Угловой штамп

   учреждения социального

   обслуживания населения

                                Справка

     Дана _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина)

проживающему(щей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии ________ N _________ выдан _______________________________,

в том,  что он (она)  согласно   представленным   документам  (сведениям)

среднедушевой  доход его (ее) семьи (одиноко проживающего  гражданина) за

период   с  "__" _____________ 20__ г.    по   "__" _____________ 20__ г.

составляет _______________________ рублей, что выше величины прожиточного

минимума, установленного ________________________________________________

                      (в целом по области, для трудоспособного населения,

_________________________________________________________________________

                 пенсионеров в расчете на душу населения)

по Тамбовской области за _________ квартал 20__ г.

     Директор учреждения ___________________   __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

МП

"__" ____________________ 20__ г