Приложение N 1. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 9 декабря 2015 г. N 8981 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Оказание дополнительной меры

социальной помощи для отдельных

категорий граждан в городе Тамбове

в виде предоставления банных услуг"

(с изменениями от 12 марта 2012 г.,
31 октября 2013 г., 9 декабря 2015 г.)

                                      Главе города Тамбова

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспортные данные _________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел. ______________________________

                                      e-mail ____________________________

                                заявление.

     Прошу  предоставить моей семье дополнительную меру социальной помощи

в виде банных услуг в связи с тем, что

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подпись Дата

     Заявление принял: ________________________

     Документы проверил: ______________________

     линия отреза

     Расписка о приеме документов

     Дата принятия заявления ____________________________________________

     Документы приняты специалистом______________________________________

     Ф.И.О. исполнителя, принявшего документы)

     Телефон    для   справок:   уполномоченного   органа   -   72 40 26,

подведомственного  учреждения  -  72 28 51,  приемные  дни:  понедельник,

четверг с 8.30 - 17.30, перерыв с 12.30 - 13.30.

     Согласие  иных  лиц,  не  являющихся  заявителем,  или  их  законных

представителей на обработку персональных данных указанных  лиц,  а  также

полномочие  заявителя действовать от имени указанных лиц или  их законных

представителей при передаче персональных данных указанных лиц в орган или

организацию  в  случае,  если  для  предоставления  муниципальной  услуги

необходимо  представление  документов  и  информации  об  ином  лице,  не

являющемся заявителем, при обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

     Цель обработки данных: предоставление дополнительных мер  социальной

помощи.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается  согласие:

данные о доходах.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: расчет среднедушевого дохода семьи.

     Срок,  в  течение  которого действует согласие и порядок его отзыва:

действует  на  время  предоставления  муниципальной  услуги,   отзыв   на

основании заявления субъекта.