Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение компенсационных выплат в
связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг членам
семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти"

                                    Начальнику управления социальной

                                    защиты и семейной политики области

                                    _____________________________________

                                        (ф.и.о. заявителя полностью)

                                    Зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    Фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    снилс _______________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с постановлением Правительства   от  02.08.2005 N 475   "О

предоставлении   членам   семей   погибших   (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников   некоторых  федеральных    органов   исполнительной   власти

компенсационных  выплат  в   связи с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других  видов  услуг"  прошу назначить мне компенсационную

выплату в связи с расходами по оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и

других видов услуг, в том числе на членов семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять компенсационную выплату:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер лицевого счета и наименование кредитной организации или

                        номер почтового отделения)

Для предоставления компенсационной выплаты в связи с расходами по  оплате

жилых помещений, коммунальных и других видов услуг представляю  следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров

Обязуюсь в течение 30 календарных дней сообщить  в  Тамбовское  областное

государственное бюджетное учреждение  социального  обслуживания  по месту

жительства об изменениях, влияющих на размер компенсационной выплаты.

"___" __________ 20__ года                     __________________________

                                                   (подпись заявителя)