Приложение N 3. Расписка получении документов на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование акта приемочной комиссии

о завершении переустройства и (или)

перепланировки, и (или) иных работ в

жилом помещении при переводе жилого

помещения в нежилое и нежилого

помещения в жилое"

                              РАСПИСКА

      получении документов на предоставление муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование муниципальной услуги)

Орган предоставления услуги:

_________________________________________________________________________

Мною,

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя

________________________________________________________________________,

действующего по доверенности от _____________________N _________________,

выданной

_________________________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Количество документов
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

_____________________________________        ___________________

(Ф.И.О., должность сотрудника,                    (подпись)

принявшего документы)

Документы сдал(а)

_____________________________________        ___________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                 (подпись)

Дата выдачи расписки

______________________________

Дата предоставления услуги

______________________________

Дата выдачи итогового документа

______________________________