Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление копий правовых актов
администрации города Тамбова до
передачи их на постоянное хранение"

                                 Начальнику управления документационного

                                 обеспечения администрации города Тамбова

                                 Заявитель

                                 ________________________________________

                                  (для физических лиц: Ф.И.О. полностью,

                                    для юридических лиц: наименование)

                                 ________________________________________

                                    почтовый индекс, адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                   адрес электронной почты (при наличии)

                                 ________________________________________

                                     контактный телефон (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

                  (указать вид правого акта администрации города Тамбова)

от ____________ N _______, в ___________ экземплярах.

     Содержание запрашиваемого правового акта (выписки из него):

_________________________________________________________________________

(о выделении земельного участка, об утверждении схемы и т.п., раскрыть

_________________________________________________________________________

тему запроса с указанием поисковых данных (Ф.И.О., адрес, номер участка и

др.)

     Копию правового акта (выписку из него) прошу:

_________________________________________________________________________

      (указать способ получения: выдать на руки, направить по почте,

                         электронной почте)

     О   готовности   копии   правового   акта   (выписки  из него) прошу

проинформировать: _______________________________________________________

                (указать способ информирования: по телефону, направить по

                               почте, электронной почте)

     Предъявлен: ______________________   _______________________________

                (наименование документа, (серия, номер, кем и когда выдан)

                удостоверяющего личность)

"____" ____________ 20___ г.                 ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Документы выдал: ________  ____________  ___________________________

                       (дата)     (подпись)       (Ф.И.О. специалиста)

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

паспорт ____________________, выдан _____________________________________

           (серия, номер)                         (когда, кем)

даю согласие ____________________________________________________________

                    (наименование оператора персональных данных)

администрации   города   Тамбова   (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,   6)  и

управлению  документационного  обеспечения  администрации  города Тамбова

(г. Тамбов, ул. Коммунальная,  6) в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  на  обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  способами,  не  противоречащими закону, моих

персональных данных /персональных данных _______________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

законным    представителем    которого    я    являюсь    на    основании

________________________________________________________________________,

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии,  имени,  отчества, даты рождения, адреса места жительства,

родственных  отношений,  документа,  удостоверяющего  личность  (паспорт,

свидетельство  о  рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

имуществе,    находящемся   в  собственности,  о  наличии  тяжелой  формы

                   хронического заболевания и др.),

в   целях   предоставления   на   территории   городского  округа - город

Тамбов    муниципальной   услуги  "Предоставление  копий  правовых  актов

администрации города Тамбова до передачи их на постоянное хранение".

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного обращения.

     Настоящее  согласие  действует на время предоставления муниципальной

услуги.

"____" _______________ 20___ г.   _______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)