Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию (временной) рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций, аннулирование таких
разрешений" на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области городской - округ"

                                     Начальнику управления архитектуры

                                     и строительства администрации города

                                     Мичуринска

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию (временной)

                      рекламной конструкции

Регистрационный N __________________ дата регистрации ___________________

Заявитель _______________________________________________________________

                 (полное название организации, Ф.И.О. гражданина,

                          индивидуального предпринимателя)

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН организации ___________________ КПП организации _____________________

КОД по ОКПО _____________________ Код по ОКВЭД __________________________

Телефон _______________ Факс ________________ e-mail ____________________

_______________________ _________________ _______________________________

    (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.

                             СВЕДЕНИЯ

       о предполагаемом месте установки и эксплуатации (временной)

                      рекламной конструкции

Район ___________________________________________________________________

Месторасположение _______________________________________________________

Тип __________________________ Количество сторон ________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Размеры _____________ Площадь информационного поля ______________________

Иные сведения ___________________________________________________________

Собственник  недвижимого   (движимого)   имущества   места  присоединения

рекламной конструкции ___________________________________________________

Срок действия разрешения ________________________________________________

  (указывается в случае, если владелец конструкции является владельцем

недвижимого (движимого) имущества, к которому присоединяется конструкция)

Правовые основания владения местом  установки  и  эксплуатации  рекламной

конструкции _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инвентарный номер (ИНО) _________________________________________________

                                            _____________________________

                                                 (Подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     - данные о заявителе - физическом лице;

     -  копия  договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

с  собственником или лицом, управомоченным собственником соответствующего

недвижимого    (движимого)    имущества,    если  заявитель  не  является

собственником  или  лицом,  управомоченным собственником соответствующего

недвижимого  (движимого)  имущества.  В  случае,  если  для  установки  и

эксплуатации    рекламной  конструкции  необходимо  использование  общего

имущества  собственников  помещений в многоквартирном доме, к договору на

установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции должен быть приложен -

-протокол  общего  собрания  собственников  помещений  в  многоквартирном

доме,  подтверждающий  согласие этих собственников на заключение договора

на    установку  и  эксплуатацию  рекламной  конструкции,  оформленный  в

соответствии  с Жилищным кодексом Российской Федерации, а также документ,

подтверждающий    наличие    согласия   указанных  лиц  или  их  законных

представителей  на  обработку  персональных данных указанных лиц, а также

полномочие  заявителя  действовать от имени указанных лиц или их законных

представителей    при   передаче  персональных  данных  указанных  лиц  в

уполномоченный орган;

     -    фотофиксация  -  фотография  предполагаемого  места  размещения

рекламной  конструкции, дающая четкое представление о том, какие здания и

участки    дороги    находятся  вблизи  предполагаемого  места  установки

рекламной    конструкции    (2 - 3    панорамных   снимка  с  прилегающей

территорией);

     -  эскизный  проект рекламной конструкции в масштабе, представляющий

фронтальные    виды    рекламной  конструкции,  с  указанием  материалов,

параметров и основных узлов конструкции;

     -  схема  привязки  рекламной  конструкции  на  выкопировке из плана

города    с    указанием    предполагаемого   места  установки  рекламной

конструкции,  а  также  расстояния  до  ближайших  существующих  объектов

(зданий, перекрестков и т.д.);

     -        доверенность     представителя    заявителя    (в    случае

представительства),    оформленная  в  установленном  порядке,  на  право

предоставления    интересов  по  оформлению  разрешительной  документации

(подача  заявления, получение решения органа предоставления муниципальной

услуги