Приложение N 2. Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Староюрьевского района Тамбовской области от 20 ноября 2015 г. N 498 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности
Староюрьевского района
Тамбовской области"
(с изменениями от 20 ноября 2015 г.)

          Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                                              Главе

                                              Староюрьевского района

                                              Тамбовской области

                                              ___________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя -

                                                   физического лица,

                                                 наименование заявителя

                                                 - юридического лица)

                                              ___________________________

                                              (место жительства заявителя

                                                  - физического лица,

                                                местонахождение заявителя

                                                 - юридического лица)

                                              ___________________________

                                                 (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность

                                             заявителя - физического лица)

                                                 ИНН ОГРН (ОГРНИП)

                                              тел. факс _________________

                                              адрес эл. почты ___________

                                Заявление

      о предварительном согласовании предоставления земельного участка, 

       находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Прошу предварительно  согласовать предоставление  земельного  участка  на

праве ___________________________________________________________________

           (аренды; собственности (за плату или бесплатно); постоянного

        (бессрочного) пользования; безвозмездного срочного пользования)

для целей ______________________________________________________________,

адрес (местоположение): _________________________________________________

площадью ______ кв м., кадастровый номер уточняемого или номера земельных

участков из которых предусмотрено образование  испрашиваемого  земельного

участка) _____________________________________, на ________________ срок.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _______

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории ___________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка _________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории* __________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд ______________________________________________________

Результаты рассмотрения заявления прошу направить _______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

В целях предоставления  муниципальной услуги подтверждаю свое согласие, а

также согласие  представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   распространение (в том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных,

а также иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных  в

рамках предоставления администрацией Староюрьевского района муниципальной

услуги. Настоящее согласие действует на время предоставления услуги.

Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель _____________________ _________________________________________

              (подпись)                    (расшифровка подписи)

"___" __________ 201__ Г.