Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка одного из родителей (законного представителя) ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячной денежной
выплаты на третьего и последующего
ребенка, рожденного в семье, имеющей
среднедушевой доход ниже сложившегося
среднедушевого денежного дохода
населения Тамбовской области"

                                       Директору Тамбовского областного

                                       государственного бюджетного

                                       учреждения социального

                                       обслуживания населения

                                       ___________________________ района

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя полностью)

                                       Зарегистрированной (го) по адресу:

                                       __________________________________

                                       Фактически  проживающая  (ей)  по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       ______________ серия _____________

                                       номер ____________________________

                                       Кем выдан ________________________

                                       Дата выдачи ______________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                       Контактный телефон _______________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 161-З  "О

ежемесячной    денежной  выплате  на  третьего  и  последующего  ребенка,

рожденного   в  семье,  имеющей  среднедушевой  доход  ниже  сложившегося

среднедушевого  денежного  дохода  населения  Тамбовской  области"  прошу

назначить ежемесячную денежную выплату:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю
1.
2.
3.
4.

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату:

_________________________________________________________________________

           (номер счета и наименование кредитной организации

                     или номер почтового отделения)

Для  назначения  ежемесячной  денежной   выплаты  представляю   следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  Тамбовское

областное  государственное  бюджетное учреждение социального обслуживания

по  месту  жительства  об  изменениях  (превышение  среднедушевого дохода

семьи  над  величиной  среднемесячного  среднедушевого  денежного  дохода

населения   Тамбовской  области,  перемена  места  жительства,  помещение

ребенка  на  полное  государственное  обеспечение,  принятие  решения  об

установлении  (прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату ежемесячной

денежной выплаты.

"___" _________ 20__ года                            ____________________

                                                      (подпись заявителя)