Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 31 декабря 2015 г. N 9668 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 10 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на ввод
объекта капитального строительства в
эксплуатацию" на территории городского
округа - город Тамбов"
(с изменениями от 1 ноября, 30 декабря 2013 г., 31 декабря 2015 г.)

                                               Главе города Тамбова

                                Заявитель _________________________

                                       (для физических лиц: Ф.И.О.,

                        ___________________________________________

                           паспортные данные, для юридических лиц:

                        ___________________________________________

                        наименование, организационно-правовая форма

                        ___________________________________________

                                ОГРН/ИНН/КПП)(почтовый индекс

                                     и адрес проживания

                        ___________________________________________

                                     (места нахождения),

                        Тел._______________________________________

                        e-mail_____________________________________

                             Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта капитального

                     строительства в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта  капитального строительства

в эксплуатацию_____________________________________________________

                (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке по адресу:____________________________________

Строительство (реконструкция) осуществлено (а) на основании _______

     (нужное подчеркнуть)

__________________________ от "____"__________20_____г. N _________

(наименование документа)

Право на пользование землей закреплено ____________________________

                                          (наименование документа)

от "____"__________ 20_____г. N_____

Дополнительно информирую:

Работы проводились подрядным (хозяйственным) способом _____________

                     (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________

    (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                 ФИО руководителя, номер телефона,

в соответствии с договором от "___"__________20_____ г. N _________

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту Фактически

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

 Строительный объем -   _______ куб. м

 всего

 в том числе надземной  _______ куб. м

 части

 Общая площадь          _______ кв. м

 Площадь встроенно-пристроенных

              помещений _______ кв. м

 Количество зданий      ________ штук

II. Нежилые объекты

 Объекты  непроизводственного назначения  (школы, больницы, детские

сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

 Количество мест

 Количество посещений

 Вместимость

 ______________________

 (иные показатели)

 ______________________

 (иные показатели)

Объекты производственного назначения

 Мощность

 Производительность

 Протяженность

 ______________________

 (иные показатели)

 ______________________

 (иные показатели)

 Материалы фундаментов _______________________

 Материалы стен ______________________________

 Материалы перекрытий ________________________

 Материалы кровли ____________________________

III. Объекты жилищного строительства

 Общая площадь жилых       _________ кв. м

 помещений (за

 исключением балконов,

 лоджий, веранд и

 террас)

 Количество этажей _______ штук

 Количество секций _______ секций

 Количество квартир - ______ штук/кв. м

 всего

 в том числе:

 1-комнатные ______ штук/кв. м

 2-комнатные ______ штук/кв. м

 3-комнатные ______ штук/кв. м

 4-комнатные ______ штук/кв. м

 более чем 4-комнатные ___ штук/кв. м

 Общая площадь жилых _______ кв. м

 помещений (с учетом

 балконов, лоджий,

 веранд и террас)

 Материалы фундаментов ___________________

 Материалы стен __________________________

 Материалы перекрытий ____________________

 Материалы кровли ________________________

IV. Стоимость строительства

Стоимость строительства _________ тыс. рублей

объекта - всего

 в том числе            _________ тыс. рублей

строительно-монтажных работ

Приложение: _______________________________________________________

              (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Разрешение   на   ввод   объекта   капитального   строительства   в

эксплуатацию либо  отказ  в его  выдаче  прошу  направить  почтовым

отправлением,   электронной   почтой  или  передать  лично  в руки.

                   (нужное подчеркнуть)

Дата                          Подпись заявителя