Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Присвоение
адреса объекту адресации или
аннулирование адреса"
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)
_________________________________________________________________________
адрес проживания
паспорт __________________, выдан _______________________________________
серия, номер когда, кем
даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов,
ул. Коммунальная, 6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции
администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная,
д. 146/11) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" на обработку (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение) способами, не противоречащими закону, моих персональных
данных/персональных данных _____________________________________________,
Ф.И.О.
законным представителем которого я являюсь на основании ________________,
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
а именно: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,
родственных отношений, документа, удостоверяющего личность
(паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений
о доходах, сведений об имуществе, находящемся в собственности,
о наличии тяжелой формы хронического заболевания и др.),
в целях предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации или
аннулирование адреса".
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного обращения.
Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной
услуги.
"___" ___________ 20___ г. __________________________________________
(подпись лица (законного представителя)
<< Приложение N 3. Расписка в получении документов |
||
Содержание Постановление администрации города Тамбова от 1 ноября 2016 г. N 6641 "Об утверждении Административного регламента предоставления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.