Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 9
Утверждено постановлениемАдминистрации города Тамбова
от 22 апреля 2013 г. N 3536

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_______________________________________ серия _____________N_____________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_________________________________________ _____

_________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется  в  случае

получения   согласия  от  представителя  субъекта  персональных  данных),

________________________________________________________________________,

                         (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________ серия _________N_______________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа,  подтверждающего  полномочия

представителя)предоставляю мои персональные данные и даю согласие  на  их

обработку.

Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных

данных:__________________________________________________________________

Со следующей целью обработки персональных данных:________________________

_________________________________________________________________________

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается  согласие

субъекта персональных данных:____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

      (подпись)                                 (Ф.И.О.)