Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешения на строительство,
если при проведении работ по сохранению
объекта культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта"

                                 Начальнику управления по государственной

                                 охране объектов культурного наследия

                                 Тамбовской области 392000 г. Тамбов

                                 ул. Сергея Рахманинова, 2а

                                 от _____________________________________

                                    наименование юридического лица (ФИО

                                   физического лица, индивидуального

                                           предпринимателя)

                                 ИНН (для юридического лица,

                                 индивидуального предпринимателя)

                                 ОГРН/ОГРНИП (для юридического лица/

                                 индивидуального предпринимателя)

                                 Юридический адрес (место регистрации

                                 физического лица, индивидуального

                                 предпринимателя)

                                 Почтовый адрес (индекс)

                                 Контактный телефон

                                 Сайт/эл. почта (по желанию Заявителя)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  продлить  разрешение  на  строительство/капитальный   ремонт/

реконструкцию                              (нужное подчеркнуть)

от "__" _________________ 20___ N ____ __________________________________

                                             (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                   (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________________.

     Приложение: (перечисляются  прилагаемые  к  заявлению   документы  с

указанием их реквизитов, количества листов и экземпляров документов).

     Прошу принятое решение (о продлении срока действия Разрешения или об

отказе в продлении срока действия Разрешения):

     выдать на руки Заявителю;

     выдать на руки представителю Заявителя;

     направить по почте;

     направить на электронный адрес.

     Заявитель: подпись                         Ф.И.О.