Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
главы администрации
Тамбовской области
от 28 июня 2016 г. N 120

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление в границах земель лесного
фонда лесных участков в аренду без проведения
аукциона по продаже права на заключение
договора аренды лесного участка"

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении в аренду лесного участка

Прошу предоставить в аренду сроком на ____________________ лесной участок

площадью _______________________,   расположенный на землях лесного фонда

___________________________ (лесничество) ___________________ (участковое

лесничество) для использования в целях __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о лесном участке

Лесничество
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)
Срок использования
Обоснование срока использования
Обоснование цели
Вид (виды) использования
Кадастровый номер лесного участка*
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления лесного участка в случае, если испрашиваемый лесной участок образовался или его границы уточнялись на основании данного решения

     Данные  лицензии  на  пользование  недрами  (в  случае использования

лесного участка для выполнения работ по геологическому изучению недр)**

Дата выдачи лицензии на пользование недрами
Серия лицензии на пользование недрами
Номер лицензии на пользование недрами
Вид лицензии на пользование недрами

     Данные  свидетельства  о государственной регистрации права заявителя

на    линейное    сооружение  (при  предоставлении  лесного  участка  для

реконструкции линейных объектов)**

Серия свидетельства
Номер свидетельства
Дата выдачи свидетельства
Номер записи регистрации в ЕГРП
Дата записи регистрации в ЕГРП

     Данные  документа, подтверждающего включение инвестиционного проекта

в  области освоения лесов в перечень приоритетных инвестиционных проектов

(при  предоставлении  лесного  участка  в  целях  реализации приоритетных

инвестиционных проектов в области освоения лесов)**

Дата документа
Номер документа

     Данные  документа,  удостоверяющего  право  собственности на здания,

сооружения,  помещения  в  них,  расположенные  на  лесном  участке,  или

документы,  подтверждающие  право хозяйственного ведения или оперативного

управления    такими  объектами  (при  представлении  лесных  участков  в

соответствии  с подпунктом 4 части 3 статьи 74 Лесного кодекса Российской

Федерации)**

Серия свидетельства
Номер свидетельства
Дата выдачи свидетельства
Номер записи регистрации в ЕГРП
Дата записи регистрации в ЕГРП

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно - правовая форма юридического лица
ФИО руководителя
Юридический адрес
Почтовый адрес

Индивидуальный предприниматель

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства (временного проживания)
Почтовый адрес

Физическое лицо

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства (временного проживания)
Почтовый адрес

Уполномоченный представитель заявителя:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Контактный телефон
Адрес электронной почты

Перечень приложений	Количество листов

* за    исключением  случаев,    предусмотренных   частью 1    статьи 4.1

Федерального  закона  от  04.12.2006  N 201-ФЗ  "О  введении  в  действие

Лесного кодекса Российской Федерацию)

** заполняется по желанию заявителя

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________/

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель главы администрации области

С.В. Иванов