Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
главы администрации
Тамбовской области
от 28 июня 2016 г. N 120

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление в границах земель
лесного фонда лесных участков в
безвозмездное пользование"

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении в безвозмездное пользование лесного участка

Прошу предоставить в безвозмездное  пользование лесной  участок из земель

лесного фонда

Сведения о лесном участке

Лесничество (лесопарк)
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)

Данные кадастрового паспорта земельного (лесного) участка:*

Кадастровый номер земельного (лесного) участка
Адрес (местоположение) земельного (лесного) участка по кадастровому паспорту

Обоснование цели, вида и срока использования лесного участка

Обоснование цели
Вид использования участка
Срок использования лесного участка
Обоснование срока использования

Сведения о Заявителе

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
ФИО руководителя

Юридический адрес
Фактический адрес
Банковские реквизиты юридического лица
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Уполномоченный представитель юридического лица:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Физическое лицо

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства

Контактный телефон

Перечень приложений	Количество листов

* заполняется по желанию заявителя

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________/

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель главы администрации области

С.В. Иванов