Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации
Тамбовской области
от 28 июня 2016 г. N 120

Приложение N 1
к временному административному регламенту
предоставления государственной услуги
"выдача разрешений на выполнение
работ по геологическому изучению недр

                                                      В Управление лесами

                                                       Тамбовской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению

                      недр на землях лесного фонда

Прошу выдать  разрешение на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр на землях лесного фонда

Сведения о лесном участке

Лесничество
Участковое лесничество
N квартала (номера выделов)
Площадь (га)
Обоснование использования лесов
Срок выполнения работ

Данные документа (основания)   для   пользования   недрами: лицензия   на

пользование недрами*

дата выдачи лицензии на пользование недрами
серия лицензии на пользование недрами
номер лицензии на пользование недрами

государственный контракт на выполнение  работ по геологическому  изучению

недр для государственных нужд*

дата заключения государственного контракта
номер государственного контракта

Юридическое лицо

Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Организационно - правовая форма юридического лица
ФИО руководителя
Юридический адрес
Фактический адрес
Банковские реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
Расчетный счет
Корр. счет
В банке
БИК

Индивидуальный предприниматель

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес места жительства
ИНН
ОГРН

Уполномоченный представитель заявителя:

ФИО
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта

Контактный телефон

Перечень приложений:	Количество листов

* заполняется по желанию заявителя

Подпись заинтересованного лица

/______________/ _________________/

   (Подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель главы администрации области

С.В. Иванов