Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление дополнительных мер
социальной поддержки детей"

                                   Директору Тамбовского областного

                                   государственного бюджетного учреждения

                                   социального обслуживания населения

                                   ______________________________________

                                             (района, города)

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                   полностью)

                                   ______________________________________

                                   зарегистрированной(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   фактически проживающей(го) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон ___________________

                            Заявление

     В    соответствии   с  Законом  области  от  29.06.2012  N 159-3  "О

дополнительных    мерах  социальной  поддержки  детей"  прошу  возместить

стоимость  затрат, понесенных за счет собственных средств на приобретение

проездных  документов  к  месту  санаторно-курортного  лечения  и обратно

ребенка (детей), сопровождающему лицу:

Фамилия, имя, отчество ребенка, сопровождающего лица	Число, месяц и год рождения ребенка

     Возмещение стоимости затрат прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и наименование кредитной организации или

                       номер почтового отделения)

     Для назначения компенсации представляю следующие документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     "_____" ______________ 20__ года                 ___________________

                                                       подпись заявителя