Приложение N 1. Заявление о заключении договора о безвозмездной передаче жилого помещения в муниципальную собственность

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 15 апреля 2016 г. N 2297 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Заключение договора о
безвозмездной передаче жилых
помещений в муниципальную
собственность" на территории
городского округа - город Тамбов
(с изменениями от 31 декабря 2013 г.,
25 августа, 16 ноября 2015 г., 20 января, 15 апреля 2016 г.)

                                       Главе города Тамбова

                                       гр.

                                       проживающего (их)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       почтовый   адрес,   N домашнего  и

                                       рабочего телефона

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о заключении договора о безвозмездной передаче

            жилого помещения в муниципальную собственность

     Прошу (сим) принять  в муниципальную собственность  жилое помещения,

расположенное  по адресу: ________________________________, принадлежащее

мне  (нам)  на  праве  собственности  (совместной,  долевой,  полной)  на

основании   договора  о  безвозмездной  передаче  жилья  в  собственность

от "____"______________________________N_____________, что подтверждается

свидетельством о государственной регистрации права N____________________.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) с учетом лиц, проходящих срочную службу в Российской армии или находящихся в командировке	Родственные отношения	% долевого участия	Подписи совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних в возрасте от 14 до 18 лет, подтверждающих согласие на передачу жилого помещения в муниципальную собственность
1
2
3

     Мне известно об ответственности за достоверность сведений  о  лицах,

зарегистрированных совместно со мной в данном жилом помещении.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что  мне  известно  содержание  и

смысл  статьи 9.1.  Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации жилищного  фонда в Российской  Федерации".  Указанное  жилое

помещение является для меня единственным местом постоянного проживания.

     Ф.И.О. получателя(ей) муниципальной услуги;

     Дата _________________                     Подпись _________________

     Заявление принял ___________________________________________________

                        (подпись, ФИО специалиста многофункционального

                             центра предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг)