Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Принятие на учет
граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях (малоимущих граждан, молодых
семей, участников ВОВ и иных категорий)"

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

          Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                             адрес проживания

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                         когда, кем

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных"  на обработку (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение) способами,  не  противоречащими  закону,  моих  персональных

данных /персональных данных ____________________________________________,

                                             Ф.И.О.

законным представителем которого я являюсь на основании, ________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

   родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

   свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений

    об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                     хронического заболевания и др.),

в целях предоставления на территории городского округа - город Тамбов

муниципальной услуги ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

     Согласие может быть отозвано мною  в  любое время на основании моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует ____________________________________________.

                                               (срок)

"__" __________ 20__ г.      ____________________________________________

                                (подпись лица (законного представителя)