Приложение N 2. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к Порядку
работы постоянно действующей комиссии
администрации города Тамбова
по соблюдению требований к служебному поведению и
урегулированию конфликта интересов

                                     В организационно-кадровое управление

                                     администрации города

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (занимаемая должность, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Сообщаю, что я не имею возможности предоставить (предоставить полные

и  достоверные)   сведения  о  доходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера  за период с 01 января 20__ по  31 декабря 20__

своего (своей):

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                            (указываются причины и обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мной приняты следующие меры по предоставлению указанных сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие  дополнительные материалы  (в  случае

наличия):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Намерен (а) (не намерен (а)) лично присутствовать на заседании комиссии.

                          (нужное подчеркнуть)

Подпись __________________/___________________________/

                              (расшифровка подписи)

Дата ___________________