Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставление муниципальной
услуги "Предоставление дополнительной
меры социальной помощи для отдельных
категорий граждан города Тамбова в виде
комплекса услуг (педагогических, психологических,
культурно-досуговых и правовых)"

                                     Директору муниципального казенного

                                     учреждения "Центр предоставления

                                     дополнительных мер социальной помощи

                                     и работы с отдельными категориями

                                     граждан города Тамбова"

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     зарегистрированной (ого) по

                                     адресу: ____________________________

                                     ____________________________________

                                     фактически проживающей (его) по

                                     адресу: ____________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                              Заявление

Прошу зачислить меня (моего ребенка) ____________________________________

___________________________________________________________ года рождения

в отделение _____________________________________________________________

и предоставить комплекс услуг (педагогических, психологических, культурно

-досуговых и правовых), в связи с тем, что ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________                           Подпись __________________

Согласие   иных   лиц,   не    являющихся  заявителем,  или  их  законных

представителей   на  обработку  персональных  данных  указанных  лиц  при

обращении за получением муниципальной услуги:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Паспортные данные	Подпись

Цель  обработки  данных:  предоставление  дополнительных  мер  социальной

помощи.

Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие: мои

фамилия, имя, отчество, адрес  и  иная  информация,  относящаяся  к  моей

личности, доступная либо известная в  любой  конкретный  момент   времени

уполномоченной организации.

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие: в случае необходимости предоставления моих персональных  данных

для предоставления педагогических услуг третьему лицу, а  равно  как  при

привлечении третьих лиц к оказанию услуги в данных  целях,  передаче  МКУ

"ЦДСП" принадлежащих ему  функций  и  полномочий  иному  лицу, МКУ "ЦДСП"

вправе в  необходимом  объеме  раскрывать  для  совершения  вышеуказанных

действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким

третьим лицам, их представителям и иным уполномоченным ими лицам, а также

предоставлять таким лицам  соответствующие  документы,  содержащие  такую

информацию.

Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие  считается

данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих

изменений, и любые такие  третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих

персональных  данных  на  основании   настоящего   согласия   и  передачу

информации обо мне и моих персональных данных МКУ "ЦДСП".

Срок, в  течение  которого  действует  согласие  и  порядок  его  отзыва:

действует   на  время  предоставления  муниципальной   услуги,  отзыв  на

основании заявления субъекта.

                             Расписка

    в получении документов для предоставления муниципальной услуги

 "Предоставление дополнительной меры социальной помощи для отдельных

       категорий граждан в городе Тамбове в виде комплекса услуг

    (педагогических, психологических, культурно-досуговых и правовых)"

Орган предоставления услуги: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N _____________,

выданной ________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

___________________________________________________________ _____________

   (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)      (подпись)

Документы сдал(а)

________________________________________________________ ________________

          (Ф.И.О., заявителя (представителя)                 (подпись)

Дата выдачи расписки _____________________________