Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, нуждающихся в технических средствах реабилитации в соответствии с программой реабилитации пострадавшего), и лицам в возрасте до 18 лет, которым установлена категория "ребенок- инвалид", технических средств реабилитации и (или), услуг по ремонту, а также по замене ранее предоставленного технического средства реабилитации

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"обеспечение лиц, признанных инвалидами
(за исключением лиц, признанных инвалидами
вследствие несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, нуждающихся
в технических средствах реабилитации
в соответствии с программой реабилитации
пострадавшего), и лиц в возрасте до 18 лет,
которым установлена категория "ребенок-инвалид",
техническими средствами реабилитации, услугами"

                                    Директору ТОГКУСОН "Центр социальной

                                    помощи семье и детям "Дом милосердия"

                                    _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении лицам, признанным инвалидами

              (за исключением лиц, признанных инвалидами

             вследствие несчастных случаев на производстве

             и профессиональных заболеваний, нуждающихся

         в технических средствах реабилитации в соответствии

               с программой реабилитации пострадавшего),

          и лицам в возрасте до 18 лет, которым установлена

          категория "ребенок- инвалид", технических средств

      реабилитации и (или), услуг по ремонту, а также по замене

      ранее предоставленного технического средства реабилитации

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Отношусь к категории:____________________________________________________

                    (указывается льготная категория, группа инвалидности)

Зарегистрированная(ный) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес с указанием индекса)

фактически проживающая (щий) по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес с указанием индекса)

Контактный телефон ______________________________________________________

     Прошу  оказать  государственную  подуслугу  по предоставлению лицам,

признанным   инвалидами   (за  исключением  лиц,   признанных  инвалидами

вследствие   несчастных   случаев   на  производстве  и  профессиональных

заболеваний,    нуждающихся    в   технических   средствах   реабилитации

в  соответствии   с  программой  реабилитации  пострадавшего),   и  лицам

в  возрасте  до 18 лет, которым  установлена категория "ребенок-инвалид",

технических  средств  реабилитации  и (или),  услуг  по ремонту,  а также

по  замене  ранее  предоставленного  технического  средства реабилитации,

в следующей части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

Нуждаемость в сопровождающем лице _______________________________________

                                         (нуждаюсь, не нуждаюсь)

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в целях реализации права на получение государственной услуги.

" ____ " ________________ 200 г.              (подпись заявителя)

     Для предоставления лицам, признанным инвалидами (за исключением лиц,

признанных  инвалидами  вследствие  несчастных  случаев  на  производстве

и  профессиональных  заболеваний,  нуждающихся  в  технических  средствах

реабилитации  в  соответствии  с  программой реабилитации пострадавшего),

и  лицам  в  возрасте  до 18 лет, которым установлена категория "ребенок-

инвалид",  технических  средств  реабилитации  и (или), услуг по ремонту,

а  также   по  замене  ранее   предоставленного   технического   средства

реабилитации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Заявление
2	Копия документа, удостоверяющего личность
3	Индивидуальная программа реабилитации инвалида
4
5

                                        "____" ________________ 20___года

    _________________________

       (подпись заявителя)