Приложение N 3. Акт проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина, обратившихся с заявлением об оказании государственной социальной помощи, нуждаемости в помощи, на которую ссылается гражданин в своем заявлении, представленных заявителем сведений, обследование социально-бытовых условий проживания заявителя

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"оказание государственной
социальной помощи"

                               АКТ

   проверки материального положения семьи, одиноко проживающего

 гражданина, обратившихся с заявлением об оказании государственной

  социальной помощи, нуждаемости в помощи, на которую ссылается

 гражданин в своем заявлении, представленных заявителем сведений,

   обследование социально-бытовых условий проживания заявителя

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

                                             (указывается полностью)

     2.  Юридический  и  фактический  адрес  проживания заявителя (семьи,

одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Статус  семьи:  полная;  неполная  (в  разводе,  вдова,  вдовец;

одинокая  мать);  семья  с детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная

семья;  приемная семья; семья, находящаяся в социально-опасном положении;

одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)

     4.  Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и

ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы
	заявитель

     5. Источники и виды доходов: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Среднедушевой доход  составляет _____________ рублей (ниже, выше

величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

     7.    Заявитель  имеет  среднедушевой  доход  ниже  (выше)  величины

прожиточного минимума (нужное подчеркнуть):

     по независящим от него причинам (указывается причина) ______________

_________________________________________________________________________

     по зависящим от него причинам (указывается причина) ________________

_________________________________________________________________________

     8. Социально-бытовые условия _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Состояние жилого помещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Сведения  об  имуществе,  принадлежащем заявителю, членам семьи

заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

     11.    Меры,    принимаемые    членами  семьи  (одиноко  проживающим

гражданином) для выхода из трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Заключение комиссии о причине малообеспеченности, о принимаемых

мерах  по  выходу  на  самообеспечение,  подтверждение (не подтверждение)

нуждаемости  в  помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении,

предложения    по  выходу  из  категории  малообеспеченных,  об  оказании

государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов межведомственной комиссии, проводивших обследование:

__________________________________  _________________  __________________

    (фамилия, имя, отчество)          (должность)          (подпись)

__________________________________  _________________  __________________

__________________________________  _________________  __________________

__________________________________  _________________  __________________

__________________________________  _________________  __________________

"_______" ___________ 20___г.

Подпись обследуемого  __________________  _______________________

"_______" ___________ 20___г.