Приложение N 2. Заявление о выдаче справки малообеспеченному студенту(ке) образовательного учреждения для оказания ему (ей) государственной социальной помощи

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Выдача справок малообеспеченным студентам
образовательных учреждений для оказания им
государственной социальной помощи"

                                                      Главе администрации

                                                       Моршанского района

                                                         П.М. Фетискину

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче справки малообеспеченному студенту(ке) образовательного

       учреждения для оказания ему (ей) государственной социальной помощи

Я ______________________________________________________________________,

                                     (ФИО)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________, тел. _________________

паспортные данные:

серия _________________ номер ___________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _______________________ дата рождения _______________________

прошу выдать справку на получение социальной стипендии.

"___" _____________ 20___ г.             ________________________________

                                            (подпись получателя услуги)

Заявляю, что за период с "__________" 20___ г. по "____________" 20___ г.

общая сумма доходов моей семьи составила:

N п/п	Вид оплаты	Сумма (руб.)	Подтверждающие документы
1	2	3	4
1.	Доходы по оплате труда, в т.ч. денежное и натуральное довольствие
2.	Доходы от предпринимательской (фермерской) деятельности
3.	Пенсии
	Пособия
	Стипендии
	Компенсации
4.	Полученные алименты
5.	Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду
6.	Пособие по безработице
	Иное (указать)
7.
8.
	Итого

"____" ____________ 20 ___ г.            ________________________________

                                             (подпись получателя услуги)

Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право  на  получение  справок

малообеспеченным студентам образовательных учреждений душевой доход семьи

получателя услуги _______________________________________________________

за период с "____" ____________ 20__ г. по "____" ____________ 20__ г.

составил ____________________ руб.

Прожиточный минимум в расчете на душу населения за _____ квартал 20___ г.

составляет ____________________ руб.

"____" ____________ 20 ___ г.            ________________________________

                                            (подпись должностного лица)