Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи для отдельных категорий
граждан в виде единовременной денежной выплаты"

                                      Главе администрации

                                      Моршанского района

                                      П.М. Фетискину

                                      от _______________________________,

                                      категория _________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ул. ___________, д.____, кв. ______

                                      тел. ______________________________

                                      паспортные данные:

                                      серия _________ N _________________

                                      кем выдан _________________________

                                      дата выдачи _______________________

                                заявление.

Прошу Вас оказать мне  социальную  помощь  виде  единовременной  денежной

выплаты в виду того, что ________________________________________________

                                (указать причину обращения)

Я являюсь _______________________________________________________________

               (инвалидом, оказалась в трудной жизненной ситуации,

                  временно не работаю, необходимо лечение и т.п.)

Документы, подтверждающие _______________________________________________

                                  (причина обращения)

- прилагаю (чеки, квитанции, рецепты  и  др.).  Денежные  средства  прошу

перечислить в ___________________________________________________________

на счет _____________________________________________________ указываются

      (сведения о составе семьи, доходах и принадлежащем ему (его семье)

   имуществе на праве собственности, а также сведения о получении

государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг)

Даю разрешение на  обработку  моих  персональных  данных  и  персональных

данных моей семьи.

Приложение: (перечень документов)

Дата ______________________           Подпись ___________________________