Приложение N 2. Заявление о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Староюрьевского района Тамбовской области от 5 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
Староюрьевского района Тамбовской области,
на которых расположены здания, сооружения,
в аренду без проведения торгов"
(с изменениями от 5 февраля 2016 г.)

       Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

                          Главе Староюрьевского района Тамбовской области

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя - физического лица,

                          наименование заявителя - юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (место жительства заявителя - физического лица,

                          местонахождение заявителя - юридического лица)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя - физического лица)

                          ИНН _______________ ОГРН (ОГРНИП) _____________

                          тел. ______________ факс ______________________

                          адрес эл. почты _______________________________

                           Заявление

о предоставления земельного участка, находящегося в муниципальной

                собственности, без проведения торгов

     Прошу  предоставить  земельный  участок  на праве аренды  для  целей

________________________________________________________________________,

адрес (местоположение): _________________________________________________

________________________________________________________________________,

площадью ________ кв м., кадастровый номер ___________________________ на

срок ____________.

Основание предоставления земельного  участка без проведения торгов: пп. 9

п. 2 ст. 39.6.

Результаты рассмотрения заявления прошу направить _______________________

________________________________________________________________________.

    (указывается способ получения результатов рассмотрения заявления)

     В    целях  предоставления  муниципальной  услуги  подтверждаю  свое

согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною  лица,  на обработку

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  администрацией  Староюрьевского района

муниципальной    услуги.    Настоящее    согласие    действует  на  время

предоставления услуги.

     Перечень   прилагаемых  документов  указан  в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Заявитель __________________ ______________________

                       "____" ___________ 201__ г."