Приложение N 2. Заявление на государственную регистрацию тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

Информация об изменениях:

Приказом управления по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Тамбовской области от 1 июля 2016 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, а также выдачу
на них государственных регистрационных
знаков (кроме машин Вооруженных Сил
и других войск Российской Федерации)"
(с изменениями от 1 июля 2016 г.)

                              Заявление

на государственную регистрацию тракторов, самоходных дорожно-строительных

                    и иных машин и прицепов к ним

В государственную инспекцию Гостехнадзора _______________________________

от ______________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица - собственника машины,

_________________________________________________________________________

            ф.и.о. физического лица - собственника машины)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                      (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование машины, марка)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Сведения о собственнике машины

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, почтовый индекс, адрес, ОГРН, ИНН, КПП

_________________________________________________________________________

                        ф.и.о. собственника, ИНН)

Дата рождения и место рождения _________________ Документ, удостоверяющий

личность ________________________________________________________________

                  (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживает _______________________________________________________________

            (почтовый индекс, область, район, населенный пункт, улица,

                             дом, корпус, квартира)

Гражданство ____________ Телефон: служебный __________; домашний ________

                          Сведения о машине

Регистрационный знак __________________________ Марка ___________________

Год выпуска ___________ Завод-изготовитель ______________________________

Заводской N машины (рамы) _____ Двигатель N ____ Мощность: __ кВт __ л.с.

Основной ведущий мост (мосты) N __________ коробка передач N ____________

Цвет ____________ Паспорт самоходной машины: серия _______ N ____________

Свидетельство о регистрации: серия ___________ N ________________________

Оформление доверяется провести __________________________________________

                                    (ф.и.о., наименование документа,

_________________________________________________________________________

       удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Доверенность ____________________________________________________________

                             (кем, когда выдана, номер)

Подпись __________________________________ "_____" ____________ 20____ г.

М.П.

Отметка государственного  инженера - инспектора Гостехнадзора о  принятом

решении _________________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип ________ код ________

        N ________________ серия _____________.

        2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N _____________

        3. Паспорт машины серия ________________ N ______________________

        4. Иные документы _______________________________________________

Государственный регистрационный знак и документы получены

"___" _________ 20___ г.    Подпись заявителя  __________________________