Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на предоставление субсидии из городского бюджета

Приложение N 3
к Порядку
определения объёма и
предоставления субсидии
из бюджета городского
округа - город Тамбов социально
ориентированным некоммерческим
организациям

                                           В комиссию по отбору социально

                                           ориентированных некоммерческих

                                             организаций, претендующих на

                                                  предоставление субсидии

                                    Заявка

                        на участие в конкурсном отборе

                  социально ориентированных некоммерческих 

                 организаций, претендующих на предоставление 

                субсидии из городского бюджета в 201___ году

     1. Ознакомившись  с  Порядком  определения  объёма  и предоставления

субсидии   из   бюджета   городского   округа - город  Тамбов   социально

ориентированным некоммерческим организациям (далее - Порядок), __________

_________________________________________________________________________

                          (наименование претендента)

(далее - Претендент) сообщает о согласии участвовать в отборе на условиях,

определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

     2. Просим предоставить субсидию в размере __________________________

(_______________________________________________________) рублей.

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители: физические лица (количество) юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Телефон
9.	Факс
10.	Ф.И.О. руководителя организации
11.	Ф.И.О. главного бухгалтера организации
12.	Реквизиты организации: ИНН/КПП ОГРН Расчетный счёт Наименование банка Корреспондентский счёт БИК Юридический адрес банка
13.	Основные направления деятельности (не более 3-х)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период): - физических лиц - юридических лиц
15.	Количество сотрудников
16.	Материалы о деятельности организации, размещённые в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)

     3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии берём на себя

обязательство выполнять  условия  предоставления  субсидии,  определённые

Порядком, договором о предоставлении субсидии и настоящей заявкой.

     4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     - являемся  социально ориентированной некоммерческой  организацией в

соответствии с учредительными документами;

     - осуществляем в  соответствии  с  учредительными  документами  виды

деятельности, указанные в статье 5 решения Тамбовской  городской  Думы от

31.07.2013  N 1005   "О   Положении   "О  системе   поддержки   социально

ориентированных некоммерческих организаций в городе Тамбове";

     - не являемся в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

деятельность  организации не приостановлена в соответствии с требованиями

Федерального   закона   от   25.07.2002   N 114-ФЗ   "О   противодействии

экстремистской деятельности".

     5. Настоящим гарантируем достоверность, представленных  в  заявке  и

прилагаемых к ней документах, сведений и подтверждаем право  организатора

отбора запрашивать у нас и в уполномоченных  органах  власти  информацию,

уточняющую предоставленные в них сведения.

Приложение: (документы согласно пункту 4.1 Порядка)

Дата подачи: "____" ___________ 201____ г.

Руководитель

Получателя субсидии ________________ ____________________________________

                        (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

Получателя субсидии _________________ ___________________________________

                         (подпись)              (расшифровка подписи)

                    М.П.