Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 19 ноября 2015 г. N 8544 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении земельных участков
в собственность бесплатно для строительства в границах
застроенной территории, в отношении которой принято решение
о развитии, или об отказе в принятии такого решения"
на территории городского округа - город Тамбов"
(с изменениями от 27 декабря 2013 г., 2 декабря 2014 г.,
2 апреля, 19 ноября 2015 г.)

                      Главе города Тамбова

                      Заявитель      ________________________

                                       Полное наименование,

                      __________________________________________________

                      организационно-правовая форма ОКАТО/ОГРН/ ИНН,/

                      __________________________________________________

                      __________________________________________________

                      __________________________________________________

                      КПП/ОГРНИП, наименование налогового органа,

                      поставившего юридическое лицо на учёт по месту

                      нахождения обособленного подразделения, почтовый

                      индекс и место нахождения юридического лица

                      Тел.________________________________

                      e-mail_______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   предоставить   бесплатно   в   собственность  земельный  участок,

расположенный в границах территории, ограниченной ул. __________________,

площадью _______________ кв м, в целях развития застроенной территории на

основании договора о развитии застроенной территории.

Обязанности,     предусмотренные   пунктами 3 - 5   части 3   статьи 46.2

Градостроительного кодекса РФ, выполнены в полном объёме:

     1. _________________________________________________________________

             (обязанности застройщика по подготовке проекта планировки

_________________________________________________________________________

                       застроенной территории,

_________________________________________________________________________

          включая проект межевания застроенной территории)

     2. _________________________________________________________________

      (обязанности застройщика по созданию либо приобретению и передаче в

_________________________________________________________________________

    государственную или в муниципальную собственность благоустроенных

_________________________________________________________________________

            жилых помещений для предоставления гражданам,

_________________________________________________________________________

 выселяемым из жилых помещений, предоставленных по договорам социального

_________________________________________________________________________

        найма, договорам найма специализированных жилых помещений)

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (обязанности застройщика по уплате выкупной цены за жилые помещения

_________________________________________________________________________

   в многоквартирных домах, признанных аварийными и подлежащими сносу)

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата ________________           Подпись заявителя _______________________

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

_________________________________________________________________________

                         адрес проживания

паспорт ______________, выдан ___________________________________________

        серия, номер                       когда, кем

даю согласие администрации города  Тамбова  (г. Тамбов, ул. Коммунальная,

6) и комитету архитектуры, развития и реконструкции администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  на

обработку   (сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,   блокирование,   уничтожение)  способами,  не

противоречащими закону, моих персональных данных /персональных данных ___

________________________________________________, законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

    родственных отношений, документа, удостоверяющего личность (паспорт,

  свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах, сведений об

      имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой формы

                хронического заболевания и др.),

в целях  предоставления  муниципальной   услуги   "Принятие   решения   о

предоставлении    земельных    участков   в  собственность  бесплатно для

строительства в границах  застроенной  территории,  в  отношении  которой

принято решение о развитии, или об отказе в принятии такого  решения"  на

территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г.           ______________________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)