Приложение N 5. Расписка о получении документов на предоставление муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Тамбова от 30 декабря 2013 г. N 11355 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача, продление срока
действия разрешения на строительство,
реконструкцию, внесение изменений
в разрешение на строительство
объекта капитального строительства" на
территории городского округа -
город Тамбов"
(с изменениями от 11 октября 2012 г., 30 декабря 2013 г.)

                               Расписка

      о получении документов на предоставление муниципальной услуги

   ___________________________________________________________________

     _______________________________________________________________

                 (наименование муниципальной услуги)

Орган предоставления

услуги:__________________________________________________________________

Мною,____________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от ________________________ N _____________,

выданной ________________________________________________________________

Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Количество документов
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

Документы принял(а)

___________________________________                  ____________________

   (Ф.И.О., должность сотрудника,                         (подпись)

      принявшего документы)

Документы сдал(а)

___________________________________                  ____________________

(Ф.И.О. заявителя (представителя)                         (подпись)

Дата выдачи расписки ___________________________

Дата предоставления услуги ___________________________

Дата выдачи итогового документа ___________________________