Приложение N 1.1. Заявка на участие в региональном конкурсе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг "Лучший многофункциональный центр Тамбовской области" в номинации "Лучший МФЦ"

Приложение N 1.1
к Положению
о проведении регионального конкурса
многофункциональных центров предоставления
государственных и муниципальных услуг
"Лучший многофункциональный
центр Тамбовской области"

                             Заявка

   на участие в региональном конкурсе многофункциональных центров

        предоставления государственных и муниципальных услуг

        "Лучший многофункциональный центр Тамбовской области"

                   в номинации "Лучший МФЦ"

               В региональную конкурсную комиссию

1.	Наименование и адрес МФЦ, участника Конкурса в категории (указать категорию согласно пункту 4.1 Положения)
2.	Ф.И.О. руководителя, контактные данные
3.	Сотрудник, ответственный за подготовку заявки на участие в Конкурсе (наименование должности, Ф.И.О., контактный телефон)

     Перечень прилагаемых документов:

     (указываются документы,  прилагаемые к заявке на участие в Конкурсе

в соответствии с приложением N 1 к Положению)

     1. __________________________________

     2. __________________________________

     3. __________________________________

     Достоверность    информации,    представленной  в  составе   заявки,

гарантирую.

_______________________     ______________     __________________________

(Занимаемая должность)         (Подпись)        (Ф.И.О. руководителя МФЦ)