Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "выплата инвалидам, получившим
транспортные средства через органы социальной защиты населения,
компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

                                         Начальнику управления труда

                                         и социального развития области

                                         Е.И. Гордеевой

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате компенсации страховой премии

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________ Тел. _________________________________

Прошу назначить и выплатить мне компенсацию страховой премии

За период _______________________________________________________________

Прошу перечислить компенсацию страховой премии:

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитной организации или номер почтового

                           отделения)

Для назначении компенсации страховой премии представляю следующие

документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1. Копия документа удостоверяющего личность
2. Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
3. Копия квитанции об уплате страховой премии по договору
4. Копия паспорта транспортного средства
5. Копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
6. Копия справки бюро медико-социальной экспертизы
7. Копия документа, удостоверяющего право на льготу

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

в  целях  реализации  права  на получение государственных и муниципальных

услуг.

"____"_________________200___г.            __________________________

                                                (подпись заявителя)