Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу управления труда и
социального развития области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение и осуществления ежемесячной
выплаты детям военнослужащих и сотрудников
органов внутренних дел, погибших
при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей)

                                           Начальнику управления труда

                                           и социального развития области

                                           Е.И. Гордеевой

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной выплаты несовершеннолетним детям

    военнослужащих сотрудников органов внутренних дел, погибших при

       исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

я,_______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу_____________________________________________,

                        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Документ удостоверяющий личность__________ серия_N__________ выдан ______

_________________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Прошу назначить ежемесячную выплату на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

Ежемесячную выплату прошу перечислять:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации)

Для назначения ежемесячной выплаты представляю следующие документы:

     Наименование документов

     Количество экземпляров

     1. Копия документа, удостоверяющего личность

     2. Копия свидетельства о рождении ребенка, детей

     3.  Копия свидетельства о смерти военнослужащего, сотрудника органов

внутренних  дел,  погибшего  при  исполнении  обязанностей военной службы

(служебных обязанностей)

     4.  Справка из военного комиссариата, органа внутренних дел о гибели

военнослужащего,    сотрудника  органов  внутренних  дел  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

     Обязуюсь   в  течение  30  дней  информировать  управление  труда  и

социального  развития  области  либо государственное областное учреждение

социального  обслуживания  населения  по  месту  жительства об изменениях

(перемена  места  жительства, помещение ребенка на полное государственное

обеспечение,  принятие  решения  установлении (прекращении) опеки и др.),

влияющих на ежемесячную выплату.

"____"_________________200__г.              __________________________

                                                 (подпись заявителя)