Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Тамбова
от 19 мая 2014 г. N 3957

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о предоставлении
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства" на территории
городского округа - город Тамбов

                                  Главе администрации города Тамбова

                                  Заявитель _____________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                  наименование,   организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                  форма        ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП/ОКАТО)

                                  _______________________________________

                                  (почтовый   индекс и  адрес  проживания

                                  _______________________________________

                                  (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                  Заявление

Прошу (просим) выдать градостроительный план земельного участка  (в  виде

отдельного   документа)   в   соответствии   с    формой,    утвержденной

Правительством Российской Федерации, для целей __________________________

_________________________________________________________________________

     1. Сведения о земельном участке: ___________________________________

     1.1. Площадь земельного участка ______________________________ кв м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

      (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

     1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право на котором заявитель

использует земельный участок ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     2. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

     2.1. Инвентаризационный или кадастровый номер ______________________

     2.2. Информация о расположенных объектах культурного наследия (при

наличии) ________________________________________________________________

Информацию   о   результате  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата _______________               Подпись заявителя ____________________

                                   Согласие

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

            Фамилия, имя, отчество лица (законного представителя)

адрес проживания ________________________________________________________

паспорт ________________, выдан _________________________________________

          серия, номер                        когда, кем

даю согласие администрации города Тамбова (г. Тамбов, ул. Коммунальная, 6)

и комитету архитектуры, развития  и  реконструкции  администрации  города

Тамбова (г. Тамбов, ул. К. Маркса/Коммунальная, д. 146/11) в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"  на

обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  способами,  не

противоречащими   закону,  моих  персональных данных/персональных  данных

________________________________________________, законным представителем

                  Ф.И.О.

которого я являюсь на основании ________________________________________,

            (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

а именно: _______________________________________________________________

      (фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса места жительства,

_________________________________________________________________________

       родственных отношений, документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    (паспорт, свидетельство о рождении), гражданстве, сведений о доходах,

_________________________________________________________________________

  сведений об имуществе, находящемся в собственности, о наличии тяжелой

_________________________________________________________________________

                  формы хронического заболевания и др.),

в   целях   предоставления   муниципальной  услуги  "Принятие  решения  о

предоставлении   земельного   участка   для   индивидуального   жилищного

строительства"на территории городского округа - город Тамбов.

Согласие может быть отозвано  мною  в  любое  время  на  основании  моего

письменного обращения.

Настоящее согласие действует на время предоставления муниципальной услуги.

"___" ___________ 20___ г.                _______________________________

                                  (подпись лица (законного представителя)