Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"предоставление ежемесячного
пособия на ребенка"

                                    Директору ТОГБУ СОН "Центр социальных

                                    услуг для населения _________________

                                    района

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    _____________________________________

                                                  полностью)

                                    зарегистрированной(го) по адресу: ___

                                    _____________________________________

                                    фактически проживающей(го) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом области от 03.03.2009 N 502-З "О ежемесячном

пособии на ребенка в Тамбовской области" прошу __________________________

ежемесячное пособие на ребенка (детей)          (назначить, возобновить)

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка

    Ранее ежемесячное пособие на ребенка ________________________________

_________________________________________________________________________

   (не назначалось, назначалось и выплата прекращена, с какого времени)

    Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Родственные отношения члена семьи по отношению к заявителю	N паспорта, (св-ва о рождении) дата выдачи	Адрес регистрации

    Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и наименование кредитной организации

                   или номер почтового отделения)

    Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю  следующие

документы:

Наименование документов	количество экземпляров

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  в  течение  30  календарных  дней  сообщить  в  учреждение

социального  обслуживания  населения  об  изменениях  (превышение  дохода

семьи    прожиточного  минимума,  утвержденного  в  целом  по  Тамбовской

области,    перемена   места  жительства,  помещение  ребенка  на  полное

государственное    обеспечение,    принятие    решения   об  установлении

(прекращении) опеки и др.), влияющих на выплату пособия на ребенка.

"_____" _____________ 20___ года                  _______________________

                                                    (подпись заявителя)